Лечение в чужбина и отказ на НЗОК: формуляр S2 и обжалване
Съдържание:
Понякога най-подходящото лечение не е достъпно в България или не може да бъде проведено навреме. Тогава пациентите и техните близки търсят възможност за лечение в чужбина със S2 – формуляра, с който Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) поема разходите за планово лечение в друга държава от Европейския съюз. Процедурата е по-достъпна, отколкото много хора смятат, но изисква точни документи и бързи действия.
Когато НЗОК откаже да издаде формуляр S2 или да поеме разходите, отказът не е окончателен. Той може да бъде оспорен пред съда. В тази статия обясняваме какви са възможностите за финансиране на лечение в чужбина, как се подава искане, на какво основание може да има отказ и как да го обжалвате.
Материалът е полезен за пациенти, за родители на деца с тежки заболявания и за лекари, които насочват пациенти към чуждестранни клиники.
Три пътя за финансиране на лечение в чужбина
Българският здравноосигурен пациент има няколко възможности. Те се различават по правно основание, обхват и начин на плащане.
- Формуляр S2 по Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност. Лечението се заплаща по правилата и тарифите на държавата, в която се провежда, както ако пациентът е осигурен там.
- Трансгранично здравно обслужване по Директива 2011/24/ЕС. Пациентът плаща лечението сам и след това иска възстановяване на разходите от НЗОК до размера, който касата би платила за същото лечение в България.
- Финансиране по Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето. Тя се прилага за лечение, което не се заплаща по задължителното здравно осигуряване или се провежда с метод, който не се прилага в България.
Изборът на път зависи от заболяването, от клиниката и от това дали лечението е включено в пакета, заплащан от НЗОК. Често в един и същ казус е възможен повече от един вариант. Например при лечение, което е част от пакета, но в България се чака твърде дълго, обикновено най-подходящ е S2. При иновативен метод, който у нас не се прилага, по-подходяща може да е процедурата по Наредба № 2. Правилният избор от самото начало спестява седмици.
Какво представлява формулярът S2
Формулярът S2 е удостоверение за право на планово лечение в друга държава от ЕС, Европейското икономическо пространство или Швейцария. Той се издава от НЗОК преди лечението. Пациентът го представя на здравноосигурителната институция или на лечебното заведение в държавата на лечението.
Основното предимство на S2 е, че разходите се поемат директно между институциите. Пациентът не плаща предварително цялата сума, а дължи само доплащанията, които и местните осигурени лица дължат.
Кога НЗОК е длъжна да издаде S2
Според чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 разрешението не може да бъде отказано, ако са налице две условия. Първо, лечението трябва да е сред услугите, предвидени в българското законодателство. Второ, то не може да бъде предоставено в България в срок, който е медицински обоснован, като се има предвид здравословното състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването.
Това означава, че фактът, че лечението по принцип съществува у нас, не е достатъчен за отказ. Ако чакането в България е несъвместимо със здравословното състояние на пациента, той има право на S2.
Как се подава искане
Искането се подава в НЗОК или чрез районната здравноосигурителна каса по адреса на пациента. Към него обикновено се прилагат:
- документ за самоличност и, при нужда, документ за законно представителство;
- медицинска документация, която описва диагнозата и необходимото лечение, издадена в определения срок преди подаването;
- становище или направление от лекар специалист;
- покана или оферта от чуждестранното лечебно заведение с описание на лечението;
- пълномощно, ако искането се подава от пълномощник.
При процедурата по Наредба № 2 исканията се разглеждат от специализирана комисия в НЗОК, а решението се взема със заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него лице. Сроковете за разглеждане са кратки и се броят в дни, защото става дума за спешни медицински нужди.
Пациентът има право да получи копие от цялата си медицинска документация, за да я приложи към искането. Повече за това право ще намерите в статията ни за правата на пациента и достъпа до медицинското досие.
Възстановяване на разходи по Директива 2011/24/ЕС
Ако не сте получили S2 или сте предпочели да платите лечението сами, можете да поискате възстановяване на разходите след това. НЗОК възстановява сумата до размера, който би платила за същото лечение в България, но не повече от реално направения разход.
За някои видове лечение – например такива с болничен престой или скъпоструваща апаратура – може да се изисква предварително разрешение. Ако такова е било нужно, а не сте го поискали, НЗОК може да откаже възстановяване. Затова винаги проверявайте предварително.
Към искането за възстановяване се прилагат оригинални фактури и платежни документи, медицинска документация с превод и банкова сметка. Пътните разходи и разходите за настаняване по правило не се възстановяват.
Лечение извън Европейския съюз
Формулярът S2 и правилата на Директива 2011/24/ЕС се прилагат за държавите от ЕС, Европейското икономическо пространство и Швейцария. За лечение в държава извън този кръг – например в САЩ, Израел или Турция – те не могат да се използват.
Наредба № 2 от 2019 г. допуска заплащане на лечение извън ЕС само по изключение. Обикновено се изисква да се докаже, че подобно лечение не може да бъде получено в държава от ЕС и че методът има доказана ефективност. Затова при такива казуси медицинската обосновка е още по-важна. Добре е лекуващият лекар да посочи защо точно тази клиника и този метод са необходими и какви са алтернативите.
Ако лечението вече е проведено в държава извън ЕС без предварително одобрение, възможностите за възстановяване са силно ограничени. Ако се стигне до увреждане при самото лечение, отговорността на лечебното заведение е отделен въпрос, който сме разгледали в статията за обезщетение от медицинска услуга.
Чести основания за отказ
На практика основанията за отказ, които НЗОК посочва, най-често са следните:
- лечението се провежда в България в медицински обоснован срок;
- лечението не е включено в пакета, заплащан от НЗОК;
- методът не е с доказана ефективност;
- непълна или стара медицинска документация;
- липса на оферта или покана от чуждестранното лечебно заведение;
- лечението вече е проведено, а е било нужно предварително разрешение.
Някои от тези основания могат да бъдат преодолени с допълнителни документи. Други изискват съдебно обжалване, особено когато НЗОК не е изследвала конкретното здравословно състояние на пациента.
Как се обжалва отказът
Отказът на НЗОК е индивидуален административен акт. Той може да бъде обжалван пред административния съд по реда на Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Срокът за обжалване е 14 дни от съобщаването на акта. Ако актът не съдържа указания за реда и срока за обжалване, срокът е по-дълъг.
В жалбата е важно да се посочи конкретно защо отказът е незаконосъобразен. Типични доводи са:
- Комисията не е обсъдила медицинските документи и становищата на лекарите.
- Не е установено в какъв реален срок лечението може да бъде проведено в България.
- Изводът за ефективността на метода не е подкрепен с доказателства.
- Нарушени са процедурните правила – например не е изискано становище от външен експерт.
- Мотивите на акта са общи и не отговарят на конкретния казус.
В съдебното производство може да се поиска съдебномедицинска експертиза. Тя често е решаваща за изхода на делото. Общите правила за обжалване сме описали в статията за обжалване на административен акт по АПК.
Когато здравословното състояние не позволява да се чака съдебното решение, обмислете и възможността за предварително изпълнение или временни мерки. Тези искания се преценяват индивидуално.
Практически стъпки
- Поискайте от лекуващия лекар писмено становище за необходимото лечение и за допустимия срок за провеждането му.
- Съберете цялата медицинска документация и я преведете, ако е нужно.
- Получете писмена оферта от чуждестранното лечебно заведение.
- Подайте искането до НЗОК възможно най-рано и пазете входящия номер.
- При отказ проверете мотивите и датата на съобщаването.
- Подайте жалба до административния съд в 14-дневния срок.
- Ако сте платили лечението сами, пазете всички фактури и платежни документи.
Ако имате спор и за степента на увреждане или инвалидност, вижте и статията ни за обжалване на решение на ТЕЛК и НЕЛК.
Често задавани въпроси
Мога ли да получа S2 за лечение в частна клиника?
S2 се прилага за лечение в рамките на обществената система на другата държава. В някои държави частни клиники работят с обществения фонд, в други – не. Проверете предварително.
Покриват ли се пътните разходи?
По правило не. Пътните разходи и настаняването остават за сметка на пациента, освен ако за конкретния случай не е предвидено друго.
Колко време отнема процедурата?
Сроковете за произнасяне са кратки, но зависят от пълнотата на документите. Непълното искане води до забавяне.
Мога ли да обжалвам, ако лечението вече е проведено?
Да. Ако отказът е незаконен, можете да търсите отмяната му и възстановяване на разходите.
Важат ли тези правила за деца?
Да, със специфики. За деца законът предвижда отделни правила за документите и сроковете, но възможността за обжалване е същата.
Как можем да помогнем
В кантората помагаме на пациенти и семейства да подготвят искания до НЗОК и да обжалват откази за лечение в чужбина. Анализираме медицинската документация, изготвяме жалби и Ви представляваме пред административния съд. Адв. Росица Астакова работи по казуси в областта на медицинското право. Вижте всички области на практиката ни на страницата за правна компетентност.
Ако НЗОК е отказала да издаде S2 или да възстанови разходите Ви, свържете се с нас възможно най-скоро. Срокът за обжалване е кратък.
Статията има информационен характер към датата на публикуване и не замества индивидуална правна консултация.
